Hazırlayan: Dr. Dilek BEKER

 

BEDSIDE TESTING

 

 

         Sağlık harcamalarının artmasıyla, hastaların hastanede kalış sürelerini azaltmak ve hasta bakımını hastane dışı ortamda sürdürebilmeye yönelik yeni stratejiler geliştirilmiştir. Teknolojideki gelişmelerle laboratuvarlarda yapılan test uygulamalarının hasta başında yapılmasını sağlayan yeni hasta bakım metodları oluşturulmuştur.

 

         Bu gelişmeler bazı soruları da akla getirmektedir.

 

·        Bu testlerin uygulanmasında klinik laboratuvarda çalışan profesyonel hekimlerin rolü nedir?

 

·        Bu testlerin kontrolünde klinik laboratuvarda çalışan profesyonel hekimlerin rolü nedir?

 

·        Klinik laboratuvarda çalışan profesyonel hekimler bu testlerin uygunluğu ve güvenirliği hakkında halkı nasıl ikna edebilirler?

 

         Hasta başı testler bütün hastalar için uygulanabilecek bir reçete gibi düşünülmemelidir. Laboratuvar bu testlerin doğrulanmasında ve hangi testlerin hasta başında yapılacağının seçilmesinde önemlidir.

 

         Sağlık uygulamalarında yeni trendler laboratuvar testlerinin hasta başında yapılmasını desteklemektedir. Sağlık harcamalarındaki artış yeni bazı beklentileri beraberinde getirmektedir. Hastaneler artık primer olarak diagnostik merkezler olmaktan ziyade akut hastalıkların tedavisini sağlayan merkezler olarak kabul edilmektedir. Bu değişiklik hastanın hastanede kalış süresinin kısaltılmasını, hızlı tanı ve tedavi için laboratuvar bilgilerine erken ulaşılmasını gerektirmektedir.

 

         Teknolojideki gelişmeler hızlı ve güvenilir yüksek kaliteli test sonuçlarının elde edilmesini sağlayan cihazların üretilmesini sağlamıştır. Laboratuvar testleri alanındaki bu gelişmeler klinik laboratuvar hekimlerine yeni konsultatif bir rol yüklemektedir.

        

 

         Hastanede kalış süresini azaltarak fiyatları düşürmek, hastanede çalışan personel sayısını azaltmak, kaliteli test sonuçlarının kısa sürede elde edilmesini sağlamak için hasta başı testler önem kazanmıştır.

 

         Hasta başı testler hastanın hemen yanında veya yakın bir lokalizasyonda yapılır. Bu testler merkez laboratuvarda yapılan testlerin yerini alma amaçlı değil sadece desteklemek içindir. Teknolojideki gelişmeler bu testlerin laboratuvar personeli dışındaki kişilerce de yapılabilmesini kolaylaştırmıştır. Fakat bu uygulamalar klinik laboratuvar çalışanlarının kontrolü altında olmalıdır. Çeşitli kuruluşların hasta başı testlerde çalıştırılacak personelle ilgili yaklaşımları farklı olmakla birlikte bu personelin seçimi ve hasta başı test alanlarının denetimi merkez laboratuvarın sorumluluğu olmalıdır.

 

         Klinik laboratuvarda çalışan uzmanlar kalite kontrolü konusunda eğitim almış profesyonel kişililerdir ve hastanenin her yerinde (laboratuvar içi ve hasta başı) test sonuçlarının doğruluğunu garanti etmelidirler. Klinik laboratuvarda görevli uzmanlar kalite kontrol programının uygulanmasında, hasta başı uygulamalarda yer alan laboratuvar dışı personele bu programın eğitiminin verilmesinde sorumludur. Laboratuvar personelinin bu programa uyumu da oldukça önemlidir. Eğitimli personellerin çalıştığı bir laboratuvarın uygun parametrelerin belirlenmesi, bazı testlerin gerekirse tekrarlanması ve bazı yanlış sonuçların geri çevrilmesi gibi sorumlulukları olmalıdır.

 

         Hasta başı uygulamalar laboratuvar için bir tehdit oluşturmamaktadır. Bu uygulamalar klinik laboratuvarda çalışan uzmanlara yeni bir rol yüklemektedir (hasta başında uygulanacak uygun testlerin seçilmesi, test sonuçlarının monitörize edilmesi). Hastanelere kendileri için gerekli olan hasta başı test tiplerini belirlemeleri ve bu konuda bir format hazırlayarak diğer departmanların hasta başı testlerdeki rollerini ve sorumluluklarını belirlemeleri önerilmektedir. Hasta başı testlerin maliyeti konusunda gerçekçi olunmalıdır. Bu testlerin gereğinden fazla kullanılması önlenmelidir. Hastanın hastanede kalış süresinin azalması ile elde edilecek kar ve test için harcanacak ek giderler arasındaki dengeye dikkat edilmelidir.

 

 

ACLS’nin bu konuda belirlediği kurallar;  

 

1.     Hasta başı testleri kalifiye ve bu konuda eğitim almış personel yapmalıdır.

 

2.     Klinik laboratuvarda çalışan uzmanların bu konuda tecrübe ve eğitimi olduğundan bütün hasta başı test uygulamalarını yönetiminden sorumludurlar.

 

3.     Tıbbi personel tarafından bir hasta başı test menüsü oluşturulmalıdır ve bu menüde yer alan testlerin hasta başında uygulanabilir olması, test sonuçlarına göre hemen uygun tedavinin başlatılmasını sağlaması gibi özellikler dikkate alınmalıdır.

 

4.     Laboratuvar bu testler için bir kalite kontrol programı hazırlamalıdır ve testlerin bu programa uyumu klinik laboratuvar tarafından monitörize edilmelidir.

 

5.     Laboratuvarın sadece laboratuvarda çalışan personel için değil laboratuvar dışı personel için de eğitim vermesi sağlanmalıdır.

 

6.     Hasta başı testler için kullanılacak cihazların seçiminde merkez laboratuvarın sorumluluğu olmalıdır. Cihaz seçiminde kullanım kolaylığı, kaliteli test sonuçları, fiyata karşı etkinlik gibi özellikler dikkate alınmalıdır.

 

7.     Laboratuvar tarafından testlerin prosedürü net bir şekilde yazılmalıdır ve hasta başı testleri yapan personelin bu kurallara uyması sağlanmalıdır.

 

8.     Merkez laboratuvarda uygulanan testler için olan kuralların çoğu hasta başı testler için de geçerlidir.

 

9.      Hasta başı testlerin uygulanmasında maliyet ve etkinlik arasındaki dengeye dikkat edilmelidir.

 

 

         Yoğun bakım üniteleri alınan kan örneklerini yakında bulunan bir laboratuvara ya da hastanenin merkez laboratuvarına personel ya da pneumatik tüp sistemi ile gönderirler. Örnekler incelendikten sonra sonuçlar tekrar yoğun bakım ünitesine gönderilir. Fakat merkez laboratuvar her zaman yoğun bakım ünitesinin ihtiyaçlarını karşılayamaz. Merkez laboratuvardaki test işlemleri çok basamaklı ve çok sayıda personelin bir arada çalışmasını gerektirmektedir.

 

         Hasta başı testler örneklerin hasta başında değerlendirilerek sonuçların elde edilmesini sağlar. Klinisyenin hastanın klinik durumu hakkında daha hızlı bilgi edinmesini, laboratuvar sonuçlarını entegre ederek tanıya daha hızlı ulaşmasını sağlarken teropatik manipülasyonlar sonrası sonuçların monitörize edilmesini de kolaylaştırır. Hasta başı testlerde kullanılan cihazlar analizörler ve monitörler olmak üzere ikiye ayrılır. Analizörler damarlardan alınan kanı değerlendirirken monitörler damar ağı içerinde bulunan kanı intrakorporal (in vivo) ya da ekstrakorporal (in vitro) olarak değerlendirir. Hasta başı testlerde kullanılan analizörün komponentleri kan girişini sağlayan kapakçık, biosensör, reaktifler, atık bölmesi, monitör ve printerden oluşur. Portable analizörlerde sensörün, reaktiflerin ve atıkların konulduğu çok kullanımlı bölmeler bulunurken elle taşınan analizörlerde tek kullanımlı bölmeler bulunur. Hasta başı testlerde kullanılan monitörün en önemli komponenti arterial kateterden geçen probun üzerinde bulunan biosensörlerdir (in vivo monitoring). Bazen de arterial kateterin içine yerleştirilen bir basınçlı tüple kan önce biosensörün üzerine aspire edilir. Analiz yapıldıktan sonra ise reinfüze edilir. 

  

         Hasta başı testlerde kullanılan cihazları üreten firmalar tüketici isteklerini göz önünde bulundurarak cihazlarda bazı modifikasyonlar yapabilmektedirler. Bu değişiklikler yapılırken dikkat edilmesi gereken bazı kurallara uyulmalıdır (FDA kuralları vs.). Önce tüketici isteklerini karşılayan fonksiyonel modeller oluşturulmuştur. Önemli olan dizaynı yapılan ürünün seri üretimine geçilebilmesidir.

 

         Hasta başı testlerin hastanelerde uygulanmaya başlanmasında dikkat edilecek 3 önemli nokta vardır. Bu konudaki kurallar, çalıştırılacak personel ve bilgi akışı.

 

 

         Hasta başı testlerde kullanılan analizörler CLIA 88(Clinical Laboratory Improvement Amendment) prensiplerine uygun olmalıdır. Monitörlerdeki düzenlemeler CLIA kurallarına göre yapılmaz. CLIA’ya göre testler kolay, orta derecede kompleks ve çok kompleks olarak 3 gruba ayrılır. Hasta başı testlerin çoğu orta derecede kompleks testler kategorisine girmektedir.

 

         Her laboratuvarın örneklerin alınması, paketlenmesi, laboratuvara getirilmesi, testlerin yapılması ve sonuçların gönderilmesi için kendine özgü kuralları vardır.

 

         Orta derecede kompleks testlerin kalite kontrolü 8 saatte bir yapılmalıdır. Cihazlar daha önce belirlenen aralıklarla düzenli olarak kalibre edilmelidir. Hasta başı testlerde çalışan personelin bun işe uygun kalifiye elemanlar olması ve çalışmaya uyumu izlenerek dökümante edilmelidir. Bu kontroller ve gözlemler düzenli aralıklarla devam etmelidir.

 

         CLIA kurallarına göre hasta başı testleri uygulayacak hastanelerin iki seçeneği vardır. Tüm hastane için tek bir sertifika alınabilir. Bu durumda hasta başı testlerin yapıldığı her birimde merkez laboratuvar sorumludur. Ya da çok sayıda sertifika alınabilir ve her test alanı kendi yaptığı testlerden sorumludur. Hasta başı testleri yapan birimlerin merkez laboratuvar tarafında kontrol edilmesi; cihazların seçimini, personelin görevlendirilmesi, kurallara uyumun sağlanması açısından önemlidir.

 

         Hasta başı testler ile ilgili bir diğer önemli nokta elde edilen sonuçların merkez laboratuvarın ve hastanenin bilgisayar sistemine aktarılarak arşivlenmesidir. Testler hasta başında yapıldığı için test sonuçlarının herhangi bir yere gönderilmesi gereksiz görülebilir. Fakat hasta başı cihazların kendi kalibrasyonu ve kalite kontrolü bulunduğundan elde edilen sonuçların arşivlenmesi gerekir.

 

         Merkez laboratuvarda yapılan testlere ait sonuçların arşivlenmesinde klinisyenin kullandığı istek kağıdı kullanılır. Hasta başı testlerde ise her test için istek kağıdı yazılması pratik değildir, gereksizdir, zaman alır ve işlemi uzatır. Bazen testin yapılması, test için gerekli istek kağıdının yazılmasından daha kısa sürer. Bu problemi çözmek üzere otomatik yazıcılar geliştirilmiştir.

 

 

HASTA BAŞI TESTLERİN GELECEKTEKİ YERİ

 

         Gelecekte in vivo testlerin önem kazanacağı ve hastalıkların daha erken tanısının konmasını sağlayan yeni testlerin dizayn edileceği düşünülmektedir.

 

         Kanda yapılan ölçümlerde elde edilen sonuçlar doku depolarını göstermez. Transdermal ve subkutan problar kullanılarak daha net bir bilgi elde edilebilir. Ayrıca idrar ve ekshale edilen havada ölçüm yapan cihazlar geliştirilmiştir. Sublingual monitörizasyon için de bazı cihazlar geliştirilmiştir.

 

         İn vivo otomatik analizörler bir organın fonksiyonlarını monitörize etmek için dizayn edilmiş cihazlardır. Bu cihazlar değişik bölgelere implante edilebilirler (intaperitoneal, kas içi). Örneğin; intraperitoneal insülin pompası peritoneal kaviteye implante edilir, kan şekerini ölçer, direk olarak bir infuser ile bağlantılıdır. Kan şekeri değerine göre insülin infüzyonu yapar.

 

         Aynı teknoloji elektrolit replasmanında kullanılabilir. İdrar kateterine yerleştirilen otomatik bir analizörle potasyum miktarı ölçülerek K⁺ infüzyonu ayarlanabilir.

 

         Strok hastalarında kan basıncı monitörize edilerek vasodilatatör ya da katekolamin infüzyonu yapılabilir.

 

         Organ ve dokulardaki hücreler sürekli olarak belli oranda genel dolaşıma katılırlar. Organ hasarı olduğunda dolaşımdaki hücrelerin yüzde oranı artar. Belirli bir dokuya spesifik gen ürünleri (mRNA ve proteinler) organ hasarını gösterebilir. Renal yetmezlikte kana ve idrara geçen; tubuler hücreler, proteinler renal hasarı; BUN, kreatinin ve idrar miktarındaki değişikliklerden daha erken gösterebilir. Aynı teknoloji bakteri enfeksiyonlarında RNA probları ile kandaki bakterilerin belirlenmesinde kullanılabilir.

 

         Teknolojideki bu gelişmelerin sonucunda tanının daha erken konulması ve geri dönüşümsüz hasarlar oluşmadan tedavinin başlanması sağlanmıştır. MI’da erken tanı ve trombolitik tedavi başlanması prognozu olumlu etkiler. Bu yeni yöntemlerle enfeksiyonlarda kültür sonuçları beklenmeden uygun antibiyotik başlanabilir.